每次去门诊看病拿药，花了几百甚至上千元，你是不是都会琢磨：这门诊费用能走医保报销吗？毕竟平时交着医保，要是门诊都报不了，总觉得有点亏；可真要去报销，又不知道啥能报、啥不能报，怕白跑一趟。别纠结了！今天小编就给大家说清楚 “门诊医疗保险能报销吗”，还有具体的报销范围和条件，哪怕你是第一次报门诊医保，看完也能明明白白，一起往下看吧！

一、先给答案：门诊医疗保险到底能报销吗？分情况说！

很多人都想知道 “门诊医保能不能报”，其实没有绝对的 “能” 或 “不能”，得看你参加的医保类型、看的病还有花的钱够不够条件。小编先给大家一个整体结论：职工医保和居民医保大多能报门诊，但普通门诊和特殊病种门诊的报销规则不一样，具体差异小编整理成了表格，大家一看就懂：

医保类型	普通门诊报销（比如感冒、小检查）	门诊特殊病种报销（比如糖尿病、癌症靶向药）	关键区别
职工医保	大多能报，有起付线（年 500-1000 元）	能报，报销比例高（70%-90%），有封顶线	普通门诊限额低，特殊病种限额高
城乡居民医保	部分地区能报，起付线（年 300-800 元）	能报，报销比例中等（60%-80%），有封顶线	普通门诊覆盖范围不如职工医保广

举个例子，小编参加的职工医保，去年普通门诊花了 1200 元，起付线是 500 元，报销比例 60%，最后报了（1200-500）×60%=420 元；而邻居阿姨参加居民医保，普通门诊起付线 800 元，她花了 700 元没到起付线，就没报成。所以门诊医保能不能报，得结合自己的情况看。
可能有人会问，“为啥居民医保普通门诊有些地方报不了？” 这是因为居民医保主要保 “大病”，普通门诊报销是后来慢慢加上的，有些地区还在完善中，不过现在大部分地方都能报了，只是报销限额和比例比职工医保低一点。

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二、门诊医保能报啥？不能报啥？报销范围要分清！

知道能报后，更关键的是 “啥能报、啥不能报”，不然拿着不能报的费用去申请，肯定会被拒。小编把门诊医保的报销范围拆成 “能报的” 和 “不能报的”，帮大家划重点：

1. 门诊医保能报的 3 类费用，别漏了！

• 药品费用：主要是医保目录里的 “甲类药” 和 “乙类药”。甲类药能 100% 纳入报销范围，比如常见的感冒药、降压药；乙类药要先自付一部分（一般 5%-20%），剩下的再按比例报，比如某些抗生素、治疗糖尿病的药。小编之前门诊拿降压药，是甲类药，花了 80 元，报了 48 元，自付 32 元。
• 检查检验费用：比如血常规、尿常规、B 超、心电图这些常规检查，只要是医生根据病情开的，大多能报。但要注意，像 CT、核磁共振（MRI）这类费用高的检查，有些地方会限制 “一年能报几次”，或者要求 “医生开证明才能报”。小编之前做 B 超花了 150 元，报了 90 元，自付 60 元，很顺利。
• 诊疗项目费用：比如医生诊查费、注射费、换药费、针灸推拿（部分地区）这些。现在很多地方把 “医生诊查费” 纳入报销，比如社区医院门诊诊查费 10 元，能报 8 元，自付 2 元，很实惠。

2. 门诊医保不能报的 4 类费用，别白跑！

• 保健品、滋补品：比如人参、蛋白粉、维生素片（非治疗用），哪怕药店说 “能刷医保卡”，也不能走门诊医保报销，因为这些不算 “治疗性费用”。小编之前见过有人拿蛋白粉发票去报，工作人员直接说 “报不了”，白跑一趟。
• 美容、保健类项目：比如洗牙、祛斑、按摩（非治疗用）、近视矫正手术，这些不是 “治病” 的，门诊医保不报。要是因为牙齿疼去看牙医，补牙、根管治疗能报，但洗牙就不能报，这点要分清。
• 非定点机构的费用：必须去医保定点医院或药店看门诊、拿药，不然报不了。比如你去小区门口的非定点药店买感冒药，哪怕是甲类药，也不能报；得去定点药店，刷医保卡才能报。小编之前没注意，在非定点药店花了 50 元，没报成，后来去定点药店买，就报了 30 元。
• 超出报销限额的费用：门诊医保有 “年度报销限额”，比如职工医保普通门诊一年最多报 3000 元，居民医保一年最多报 1500 元，超过的部分自付。小编同事去年门诊花了 3500 元，职工医保报了 3000 元，剩下的 500 元自付。

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三、门诊医保报销要满足啥条件？少一个都不行！

就算费用在报销范围内，也得满足几个条件才能报，不然照样报不了。小编总结了 3 个核心条件，大家提前对照准备：

1. 参保状态要正常：没断缴、没激活可不行！

这是最基础的条件 —— 你的医保得是 “正常缴费” 状态，没断缴，医保卡也激活了。要是医保断缴了，哪怕之前交了十年，断缴期间门诊也报不了；要是新办的医保卡没激活，刷不了卡，也没法报。
怎么查参保状态？很简单：

• 线上查：在 “国家医保服务平台” APP 上，首页点 “参保状态查询”，能看到是 “正常缴费” 还是 “断缴”；
• 线下查：去社区服务中心或医保局窗口，刷医保卡就能查。
  小编之前帮亲戚查过，他换工作断缴了 2 个月医保，那段时间门诊花的钱都没报成，后来补交了才恢复报销资格。

2. 得够 “起付线”：没花够钱报不了！

门诊医保和住院医保一样，有 “起付线”—— 一年内在门诊花够一定金额，才能开始报销，没到起付线的话，哪怕费用在报销范围内也报不了。

• 职工医保普通门诊起付线：大多是一年 500-1000 元，比如北京是 500 元，上海是 1500 元；
• 居民医保普通门诊起付线：大多是一年 300-800 元，比如河南是 300 元，广东是 500 元。

举个例子，小编参加职工医保，起付线 500 元，上半年门诊花了 400 元，没到起付线，没报成；下半年又花了 300 元，累计 700 元，超过起付线 200 元，按 60% 报了 120 元。所以大家平时可以把门诊费用攒着，满起付线后再报，或者年底一起报。

3. 门诊特殊病种要先 “备案”：不然报不了高比例！

要是你看的是 “门诊特殊病种”（比如糖尿病、高血压、癌症靶向药治疗、肾病透析），得先办 “门诊特殊病种备案”（简称 “门特备案”），不然只能按普通门诊报，报销比例能差 20%-30%。
怎么办理门特备案？详细的设置方法，一起看看吧！

1. 找定点医院的主治医生，说 “我要办门诊特殊病种备案，报医保用”；
2. 医生会根据你的病历填《门特备案表》，写清楚诊断结果、对应的特殊病种，然后签字；
3. 带着表去医院医保办审核，工作人员核对后会盖章，有些医院流程简单，医生办公室就能直接审核，不用跑医保办；
4. 备案通过后，下次门诊拿药、做检查，就能按特殊病种比例报了。

小编邻居阿姨有糖尿病，没办门特前普通门诊报 55%，办了门特后报 75%，一个月拿药能省 100 多块，特别划算。

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四、常见问题问答：门诊医保报销的疑惑，帮你解！

1. 门诊医保报销，是看完病当场报还是攒着一起报？

分两种情况：

• 即时结算：去定点医院或药店看门诊，刷医保卡（或电子医保卡），看完病、拿完药直接结算，报销的部分会自动扣掉，你只付自付的钱，不用后续再报。小编每次在社区医院看门诊，都是当场报，特别方便；
• 手工报销：要是没带医保卡、去了异地没备案，或者有些地区不支持即时结算，就只能自己先垫付费用，再带着材料（发票、费用清单、病历本、医保卡）去医保局报销，一般 10-15 个工作日到账。小编之前异地门诊没带卡，自己垫了 300 元，回来手工报销，12 天就到账了。

2. 门诊医保一年能报多少钱？超过了怎么办？

门诊医保有 “年度报销限额”，不同地区、不同医保类型不一样：

• 职工医保普通门诊：一年限额大多是 2000-5000 元，比如小编所在的城市是 3000 元；
• 居民医保普通门诊：一年限额大多是 1000-2000 元，比如小编老家是 1500 元；
• 门诊特殊病种：限额更高，大多是 5 万 - 20 万元，比如癌症靶向药门诊治疗，一年能报 10 万元左右。

要是超过限额了，剩下的费用只能自付，不过可以看看当地有没有 “大病保险”—— 大病保险是在医保报销后，自付部分超过一定金额（比如 2 万元），还能再报 50%-70%，相当于多一层保障。小编同事去年门诊特殊病种花了 12 万元，医保报了 10 万元，大病保险又报了 1 万元，最后自付 1 万元，压力小了很多。

3. 异地门诊能报销吗？需要啥条件？

能报，但要满足两个条件：

• 先办 “异地就医备案”：和异地住院备案一样，线上线下都能办，备案后才能在异地定点医院门诊即时结算；
• 去异地定点医院：必须是医保局指定的医院，不然报不了。

小编之前去上海出差，门诊看感冒，提前办了异地备案，在上海的定点医院花了 200 元，报了 120 元，和在本地报销一样方便。要是没备案，异地门诊大多报不了，或者只能回来手工报销，比例还低。

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五、小编的个人心得和建议

帮很多人梳理过门诊医保报销后，小编有个感受：门诊医保虽然报销比例和限额不如住院医保高，但对经常看门诊的人（比如老人、慢性病患者）来说，能省不少钱。给大家几点实在的建议：

1. 看门诊前，先确认医院 / 药店是不是 “医保定点”，可以在门口看有没有 “医保定点” 标识，或者打 12393 问，别去非定点机构，不然报不了；
2. 拿药时可以问医生 “有没有医保能报的药”，比如有些进口药报不了，但国产药能报，效果差不多，能省不少钱；
3. 门诊费用别随手扔，尤其是没到起付线的时候，把发票、清单保存好，年底累计满起付线后，一起去报（有些地区支持年底统一报）；
4. 要是有慢性病，一定要办门特备案，报销比例高很多，别嫌麻烦，办一次能管 1-2 年，后续看病都能用。

门诊医保是咱们平时用得最多的医保福利，了解清楚范围和条件，才能更好地用好它。希望这篇文章能帮到大家，下次看门诊的时候，都能明明白白报销，少花冤枉钱！