小李上个月急性阑尾炎住院，自费花了 1.2 万，拿着一堆缴费单跟我念叨：“这钱到底能报多少啊？我看别人说能报一半，又有人说能报七成，自己算来算去越算越乱！” 其实不止小李，很多人自费看病后，都搞不懂报销金额怎么算，生怕算错少领钱。今天小编就把先自费后医保的报销计算方法拆成简单步骤，再放几个真实案例演示，保证大家一看就懂，一起往下看吧！

基础问题 1：先自费后医保报销，核心计算逻辑是啥？就 3 步，记牢就行

不管是门诊还是住院，报销金额都不是 “花多少报多少”，核心逻辑就 3 步，按顺序算准没错：

1. 先扣 “起付线”：起付线是自己得先掏的钱，没超过这个数，一分都报不了。比如北京职工医保门诊起付线 1800 元，你门诊自费 1500 元，没超起付线，报不了；要是花 2000 元，就从 2000 里先扣 1800，剩下的 200 元再算报销。
2. 再筛 “医保目录内费用”：医保只报 “目录内” 的钱，像进口保健品、美容项目这些 “目录外” 的费用，扣完起付线也不报。比如住院花 1.2 万，其中 2000 元是目录外的进口药，扣完起付线 800 元后，剩下的 9200 元里，还得减去 2000 元目录外费用，只剩 7200 元能参与报销。
3. 最后乘 “报销比例”：不同医保类型（职工 / 居民）、不同医院等级（社区 / 三甲），比例不一样，用能报的钱乘比例，就是最终能领的报销款。比如 7200 元能报的钱，职工医保报 85%，就是 7200×85%=6120 元。

这里要自问自答：“为啥要分这三步算啊？直接按总花费乘比例不行吗？” 不行！要是不分步骤，把目录外费用、起付线都算进去，报销款会算多，最后医保局审核时还得给你减下来，反而白高兴一场。分步骤算，能和医保局的审核逻辑对上，算出来的数基本不会错。

基础问题 2：起付线和报销比例咋查？不同地区、不同医保差多少？

起付线和报销比例不是全国统一的，得看你在哪参保、交的是哪种医保。小编整理了 2025 年 6 个热门城市的情况，做成表格，起付线、比例、备注都写清楚了：

地区	医保类型	门诊起付线（元）	门诊报销比例（目录内）	住院起付线（元，三甲医院）	住院报销比例（目录内）	备注
北京	职工医保	1800（年累计）	社区 90%，三甲 50%	1300	85%	门诊起付线年累计，超了之后全年都能报
上海	居民医保	500（年累计）	社区 75%，非社区 50%	1500	70%	住院起付线年内第二次住院减半
广州	职工医保	500（年累计）	基层 80%，其他 60%	1600	80%	门诊每年最多报 2.2 万元
成都	居民医保	200（年累计）	社区 80%，三甲 55%	1000	65%	门诊报销限额每年 1.2 万元
深圳	职工医保	0（一档）	社区 90%，三甲 70%	1000	90%（一档）	职工医保一档门诊无起付线
杭州	居民医保	300（年累计）	社区 80%，其他 60%	1200	75%	住院比例按医院等级递增

从表格能看出来，职工医保的报销比例比居民医保高 5%-15%，社区医院的比例比三甲医院高 —— 这也是国家鼓励大家去基层看病，减轻大医院压力的小设计。比如在成都，居民医保在社区门诊能报 80%，去三甲就只能报 55%，差了 25 个百分点呢。

场景问题 1：职工医保住院自费，能报多少？北京案例演示

小王是北京职工医保，在三甲医院住院自费 1.5 万，其中目录外费用 3000 元（进口营养针），按步骤算：

1. 扣起付线：北京职工医保三甲住院起付线 1300 元，15000-1300=13700 元；
2. 筛目录内费用：减去 3000 元目录外费用，13700-3000=10700 元；
3. 乘报销比例：三甲住院比例 85%，10700×85%=9095 元。

最后小王能报 9095 元，自己只掏 15000-9095=5905 元。小编帮小王算完，他说：“原来能报这么多！之前还以为只能报一半，白担心了。”

场景问题 2：居民医保门诊自费，能报多少？成都案例演示

张阿姨是成都居民医保，在社区医院门诊自费 800 元，全是目录内费用（感冒拿药 + 血常规），按步骤算：

1. 扣起付线：成都居民医保门诊起付线 200 元（年累计），800-200=600 元；
2. 筛目录内费用：全是目录内，不用减，还是 600 元；
3. 乘报销比例：社区门诊比例 80%，600×80%=480 元。

张阿姨能报 480 元，自己掏 320 元。她听完说：“社区医院不仅便宜，报得还多，以后看病就来这儿了。”

场景问题 3：异地就医自费，计算方法有区别吗？深圳→武汉案例演示

小李是深圳职工医保一档，去武汉三甲医院住院自费 2 万，提前办了异地备案，目录外费用 4000 元，按步骤算：

1. 扣起付线：按参保地（深圳）的起付线算，职工医保三甲住院 1000 元，20000-1000=19000 元；
2. 筛目录内费用：19000-4000=15000 元；
3. 乘报销比例：按参保地（深圳）的比例算，一档住院 90%，15000×90%=13500 元。

这里要自问自答：“异地报销为啥按参保地的起付线和比例算，不是按就医地的？” 因为医保是 “参保地缴费，参保地负责报销”，所以规则得按参保地来，不然大家都去比例高的地方看病，医保基金扛不住。小李最后报了 13500 元，和在深圳本地住院报销金额一样，没因为异地少报。

场景问题 4：多次门诊自费，怎么累计计算？上海案例演示

王叔叔是上海居民医保，今年 3 次在社区医院门诊自费，分别花了 300 元、400 元、500 元，全是目录内费用，按年累计算：

1. 累计总花费：300+400+500=1200 元；
2. 扣年累计起付线：上海居民医保门诊起付线 500 元（年累计），1200-500=700 元；
3. 乘报销比例：社区门诊 75%，700×75%=525 元。

王叔叔 3 次总共能报 525 元，自己掏 675 元。他说：“原来门诊是累计算的，第一次没超起付线报不了，后面加起来超了就能报，早知道之前的发票都留好了。”

常见问题解答：这些计算误区别踩！

问题 1：报销比例是按 “总花费” 算，还是按 “扣完起付线 + 目录内” 的钱算？

按 “扣完起付线 + 目录内” 的钱算！比如总花费 1 万，起付线 800 元，目录外 2000 元，能报的钱是 10000-800-2000=7200 元，再乘比例，不是 10000× 比例。小编之前帮朋友算错一次，把总花费直接乘比例，结果比实际能报的多了 2000 元，还好后来改过来了。

问题 2：起付线是每次看病都要扣吗？

门诊起付线大多是 “年累计”，扣一次就行，全年再看病不用再扣；住院起付线是 “每次住院扣一次”，比如年内住两次院，每次都要扣起付线（部分地区第二次减半，比如上海）。比如北京职工医保门诊，年累计超 1800 元后，剩下的门诊花费都能直接算报销，不用再扣起付线。

问题 3：要是算出来的金额和医保局给的不一样，该怎么办？

去医保局打《报销结算单》，上面会写清楚 “总花费、起付线、目录内费用、报销比例、报销金额”，每一步都有数字，对着自己算的找差异。比如小编之前算的是 6120 元，医保局给了 5800 元，打结算单一看，是自己多算了 1000 元目录内费用（把自费药算进去了），改过来就对了。

小编的 3 个实用建议：算得准，报得多

1. 看病时让医生开目录内药：就诊时跟医生说 “尽量开医保目录内的药”，别开自费药，这样能报的钱更多。比如小编看咳嗽，医生想开头孢（自费），我说 “要医保内的药”，最后开的药全在目录内，报销比例 100%（深圳职工一档门诊）。
2. 保存好所有发票和清单：每次看病的发票、费用清单都放一个文件袋，多次门诊要累计算的时候，能准确加总，不会漏算。
3. 不确定就用 “医保计算器”：很多地区的医保 APP 里有 “报销计算器”，输入 “医保类型、就医地、花费、目录内金额”，能自动算出报销款，比自己手算快还准。小编用 “广东医保” APP 算过，和最后实际报销的金额只差 20 元（四舍五入差异）。

其实先自费后医保的报销计算，只要记住 “扣起付线→筛目录内→乘比例” 这三步，再结合自己的医保类型和地区政策，就能算得八九不离十。小编觉得，提前算清楚能报多少，心里有底，看病时也能更合理地选择医院和药品，不会花冤枉钱。希望今天的内容能帮到大家，要是还有不懂的，打医保热线 12393 问，比自己琢磨强！